内镜下慢病患者管理
患者档案 · 管理计划定制 · 管理任务与沟通 · 数据分析与监控，四段闭环
在管慢病人群
9,441
内镜确诊的慢性病变长期管理对象
红标重点人群
1,286
高级别瘤变术后、重度萎缩伴肠化
本月管理任务
2,417
已完成 1,806 · 完成率 74.7%
病变进展检出
38
规律复查中发现，均为可治阶段
人群分层与管理策略
分层依据内镜与病理结论自动判定，医生可手工调级并留原因 本期扩展| 分层 | 纳入条件 | 管理内容 | 复查间隔 | 责任岗 | 人数 |
|---|---|---|---|---|---|
| 红标 · 重点 | 高级别瘤变术后、重度萎缩伴肠化、家族史阳性 | 专人管理 + 用药指导 + 症状监测 + 门诊复查 | 3–6 个月 | 内镜中心医师 | 1,286 |
| 黄标 · 常规 | 低级别瘤变、中度萎缩、多发腺瘤已切除 | 随访提醒 + 生活方式干预 + 定期复查 | 6–12 个月 | 随访护士 | 4,672 |
| 绿标 · 稳定 | 轻度萎缩、单发小息肉已切、Hp 已根除 | 年度提醒 + 健康宣教 | 1–2 年 | 基层随访岗 | 3,483 |
在管患者
龙岩市第一医院 · 内镜中心慢病管理组 6 人管理任务逾期| 患者 | 主要诊断 | 分层 | 管理计划 | 下次任务 | 依从性 |
|---|---|---|---|---|---|
| 林** · 女 64 管理编号 CM-004182 |
高级别上皮内瘤变 ESD 术后 | 红标 | 术后 3 年强化管理 | 复查已逾期 4 天 | |
| 陈** · 男 58 管理编号 CM-004311 |
慢性萎缩性胃炎 C-2 伴肠化 | 黄标 | 年度复查 + 用药随访 | 09-14 用药随访 | |
| 王** · 男 52 管理编号 CM-004520 |
结肠多发腺瘤已切除 | 黄标 | 1 年复查肠镜 | 今日 · 复查提醒 | |
| 黄** · 女 61 管理编号 CM-004604 |
轻度萎缩性胃炎 · Hp 已根除 | 绿标 | 年度宣教 + 提醒 | 2027-03 年度提醒 | |
| 吴** · 男 69 管理编号 CM-003877 |
Barrett 食管伴低级别瘤变 | 红标 | 半年复查 + 症状监测 | 症状随访逾期 11 天 |
管理计划 · 林** · 高级别瘤变 ESD 术后
计划由模板生成，责任医师可按个体情况调整 红标 · 重点管理任务清单
✓
术后 1 个月 · 电话随访2026-05-12 已完成 · 恢复良好
完成✓
用药指导 · 抑酸剂 8 周2026-04-10 发出，已确认服药
完成!
术后 3 个月 · 复查胃镜应于 08-27 完成，电话两次未接通
逾期·
术后 6 个月 · 复查 + 病理计划 2026-11-08
待执行·
术后 12 个月 · 年度评估计划 2027-04-08
待执行沟通记录
08-27 09:12
短信提醒系统自动发送复查提醒，未回复
08-28 15:40
电话随访 · 未接通张娟护士，第 1 次
08-30 10:05
电话随访 · 未接通张娟护士，第 2 次
08-31 08:00
自动升级任务下派至新罗区西城社区随访岗，要求 5 日内上门
沟通方式支持短信、电话、微信服务号推送三种，
走哪种由分层和患者本人的接收偏好决定。
管理效果监测
在管人群 vs 未纳管人群规律复查率79%
未纳管对照34%
病变进展检出早期 92%
未纳管对照早期 47%
这是慢病管理最有说服力的一组数字。纳入管理的人群里，病变进展有 92% 在
早期阶段被发现；没纳管的对照组只有 47%——差别不在医术，在有没有人盯着他按时来复查。
本月管理任务
按类型复查提醒
症状随访
用药指导
健康宣教
系统整合
慢病管理不重复建档影
影像与报告 ← 院内 PACS历次内镜图像原地调阅，不复制
访
随访任务 ↔ 随访模块同一套任务引擎，不重复提醒
病
病理结果 ← LIS病理号关联自动回填
对接档
基本信息 ← 居民健康档案按区域平台规范对接
对接